[별지 제2호 서식]
완화기준 적용 신청서					허가번호(연도-기관코드-업무구분-허가일련번호) □□□□ □□□□□□□ □□□□ □□□□□
건 축 주	성 명						생년월일 (법인등록번호)
	주 소	(전화번호： )
설 계 자	성 명						면허번호
	사무소명						등록번호
	사무소 주소	(전화번호： )
대지조건	대지위치
	지 번						관련지번
	지 목						용도지역			/
	용도지구	/					용도구역			/
대지면적(㎡)							건축면적(㎡)
건폐율(%)							연면적(㎡)
용적률산정용연면적(㎡)							용적률(%)
완화신청의 근 거	해당 항목에 √ 하시기 바랍니다.
	□ 에너지 성능지표 ( )점		□ 건축물 에너지 효율등급 인증 ( )등급			□ 친환경 건축물 인증 ( )등급			□ 신․재생 에너지 인증 ( )등급		최대 완화 비율 합계
											%
완화 받고자 하는 제한기준	완화기준의 완화비율 범위 내에서 나눠서 적용할 수 있습니다.
	□ 건축물 용적률			□ 건축물 높이				□ 대지 조경면적			신청 완화 비율 합계
	( )%			( )%				( )%
완화적용 후 변경기준	적용 전 : %			적용 전 : m				적용 전 : ㎡			%
	적용 후 : %			적용 후 : m				적용 후 : ㎡
「건축법」 제66조, 동법 시행령 제91조제3항 및 건축물 에너지절약 설계기준 제17조제1항에 따라 위와 같이 완화기준 적용을 신청합니다. 년 월 일 건축주 (서명 또는 인) 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 해당 예비인증서 사본 1부.(건축물 에너지효율등급 인증 및 친환경 건축물 인증, 신․재생에너지 인증에 한함)